Немые язвы Родины моей: обзор современного состояния гастроэнтерологии
20 МАЯ 2015, ЯРОСЛАВ АШИХМИН
Из «Ежедневного журнала».
О полуразрушенном состоянии терапевтического звена российской медицины известно практически каждому. Ситуация, когда человек много лет без видимого эффекта посещает терапевта или гастроэнтеролога поликлиники по поводу, например, хронической боли в животе, тошноты и диареи, уже повсеместно воспринимается как должное.
Любой может оценить сервисную составляющую, но не качество медицинской помощи. Увы, культурный уровень врача далеко не всегда коррелирует с его профессиональными навыками. Поэтому самый худший случай — когда неэффективный врач обладает даром красноречия и уважаем в городе. Он может внушить пациенту, что помочь ему нельзя в принципе: возраст, болезнь хроническая, зашла слишком далеко и вообще не лечится.
В лечении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в современной России квалификация доктора значит намного больше, чем уровень оснащенности клиники. Синдром функциональной диспепсии («гастрит»), неосложненные эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические вирусные и алкогольные гепатиты, запоры различной природы, язвенный колит и болезнь Крона умеренной степени тяжести — все эти болезни можно с успехом лечить в амбулаторных условиях.
Вот «портрет» идеального гастроэнтеролога:
1. Закончил котирующийся в регионе медицинский вуз;
2. Регулярно посещает научные конференции, имеет публикации в профильных журналах;
3. Читает профессиональную литературу на английском языке;
4. Параллельно преподает в вузе или руководит отделением;
5. Имеет экспертные навыки в одной из областей (например, сам проводит УЗИ, гастроскопию,pH-метрию или биопсию печени) или дополнительную специализацию (терапия, гепатология, колопроктология, психотерапия);
6. Коллеги и пациенты хорошо отзываются о работе доктора. Он внимателен и тратит время на объяснение тактики лечения;
7. Отсутствие стигм профессиональной непригодности. В частности, доктор не применяет в работе методы с недоказанной эффективностью (всевозможные «гепатопротекторы» и гомеопатию).
Не стоит придавать большого значения наличию разнообразных регалий и научных степеней: сегодня они совершенно девальвированы. Длительный опыт работы также может ввести в заблуждение. Вчерашний ординатор, прошедший стажировку в западной клинике, может дать фору врачу-рутинеру с двадцатилетним стажем.
Парадоксальная ситуация сегодня сложилась с гастроэнтерологическими отделениями стационаров. Призванные помогать наиболее тяжелым пациентам, по факту они обычно переполнены пациентами, которых можно успешно лечить амбулаторно. Это связано с тем, что тяжелых пациентов зачастую «не хотят брать», а пустое отделение грозит оптимизацией. Естественно, уровень работающих в таком стационаре гастроэнтерологов прогрессивно снижается, а опыт лечения сложных пациентов утрачивается. Так замыкается один из порочных кругов кризиса медицинского образования.
Как и во многих других областях, сильные доктора стационаров обычно параллельно работают в частных клиниках. Гастроэнтерология — это одна из немногих областей медицины, где уровень лечения в средней частной клинике может быть значительно выше, чем в стационаре.
Гастроэнтерологическое отделение может быть успешным, только если оно входит в состав крупного многопрофильного госпиталя с оснащенной реанимацией. Тогда в нем становится возможным лечение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, требующих применения новейших биотерапевтических препаратов, больных с тяжелой сочетанной патологией (с раком в первую очередь), с тяжелым циррозом печени, а также реабилитация после обширных операций на органах ЖКТ.
Таких отделений в России единицы. Зато в одном из главных московских центров гастроэнтерологии с начала 2000-х активно развивалось отделение апитерапии (лечение продуктами пчеловодства), созданное, по слухам, по личной инициативе бывшего мэра столицы. Западные специалисты (явно не знакомые с творчеством Владимира Сорокина) буквально теряли дар речи, когда во время экскурсии по госпиталю им презентовали одно из «высших достижений науки и практики» — специально оборудованную для лечения госпитализированных пациентов «медовую комнату».
Мне не известна ни одна клиника России, которая могла бы сравниться с европейской или американской университетской клиникой среднего уровня по качеству лечения тяжелой патологии органов ЖКТ. При этом подавляющее большинство пациентов не требует применения экспертных методов лечения, и поэтому может без существенной потери качества лечиться в России.
Уровень клиники тем выше, чем прочнее в ней взаимодействие специалистов различного профиля. В клинике обязательно должна проводиться гастроскопия и колоноскопия, причем проводиться своевременно, так как до сих пор нередки случаи, когда пациенты годами лечат «гастрит» или «колит», а после проведения биопсии у них обнаруживается глубоко проросший рак.
Не менее важно взаимодействие с лучевыми диагностами, которые могут проводить и КТ, и МРТ с контрастированием и уметь читать сложные «снимки».
Гастроэнтерологи должны обязательно работать в тесной связке с хирургами. Нередко в стенах клиники разгорается или тлеет конфликт между терапевтической и хирургической командами. К сожалению, часто ссора выходит за пределы личных отношений, что подчас приводит к тому, что попавших в гастроэнтерологическое отделение пациентов не консультируют хирурги и они не получают хирургической помощи, даже когда она абсолютно показана, и наоборот: пациентов хирургического отделения оперируют в ситуациях, когда консервативное лечение могло бы быть эффективно.
В сложных случаях нередко «узким горлышком» всего лечебного процесса служит морфологическая диагностика, то есть даже после качественно выполненной биопсии диагноз остается под вопросом. В то время как онкологическое заболевание практически безошибочно может быть исключено при рутинной консультации в одном из федеральных онкологических центров, дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов ЖКТ, как это ни странно, порой представляет собой более сложную задачу. В таких случаях врачи центра должны знать, у какого конкретно морфолога можно получить экспертное заключение.
Кожа, нервная система и кишечник формируются в эмбриональном периоде большей частью из одного зародышевого листка — эктодермы. Возможно, поэтому болезни этих органов оказываются тесно взаимосвязанными и у взрослых людей (gut-brain-skin axis).
Нарушения психической сферы очень часто сопутствуют болезням кишечника, и без их коррекции успешное лечение невозможно в принципе.
К таким пациентам нужен совершенно особый подход: далеко не всегда они осознают и принимают то, что боль в животе, чередование запоров и поносов и другие симптомы могут быть связаны с изменениями психики. Нередко пациенты с синдромом раздраженной кишки приносят на консультации толстые папки с результатами исследований и многочисленными консультациями ведущих специалистов, которые «не могут им помочь». Ситуация усугубляется тем, что в большинстве случаев сверхточные методы исследования могут выявлять у них небольшие изменения внутренних органов, которые никак не могут служить причиной появления ярких симптомов, резко снижающих их качество жизни. Но особые психические патологические механизмы мешают пациентам в это поверить. Они продолжают поиски несуществующей причины их недуга непосредственно в кишечнике.
Также и пациенты с верифицированными тяжелыми болезнями кишечника порой имеют существенные отклонения в психической сфере, не менее значимые для их адаптации в социуме.
Помочь таким пациентам можно, но здесь важна командная работа гастроэнтеролога и психиатра (психотерапевта). Причем далеко не все психиатры обладают навыками лечения таких пациентов — подбор терапии у них сильно затруднен. Первый неудачный опыт фармакотерапии может привести к разрыву контакта с пациентом и потерей им доверия к специалистам по психическому здоровью. Значительной эффективностью в лечении таких пациентов обладает психотерапия, которая может дополнять медикаментозное лечение, но в нашей стране лишь единичные специалисты обладают достаточным опытом работы с пациентами гастроэнтерологического профиля.
Подавляющее большинство организаторов здравоохранения считают ситуацию в терапевтической сфере катастрофической и объясняют ее низким финансированием отрасли. Но я считаю, что корень проблемы кроется в кризисе образования медицинских работников. Целое поколение врачей было фактически вымыто из терапии в 90-е годы, когда профессия терапевта резко потеряла престиж, а для обеспечения семьи требовалась узкая специализация. Система профессионального образования была практически похоронена — некому было и учить молодых врачей.
И до того момента, пока в стране не будет сформирован класс врачей «среднего» уровня, которые должны нести основную нагрузку по лечению населения, выделение средств на условное «развитие медицины», может способствовать лишь ее окончательному распаду.
