Что можно считать критерием хорошей медицины?

http://polit.ru/article/2010/11/12/parnes_frumkina_good_healthcare/

Мы продолжаем разговор о доказательной медицине и состоянии нашего здравоохранения нашего постоянного автора, лингвиста и гуманитарного эксперта, доктора филологических наук Ревекки Марковны Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом.

Р.М. Фрумкина: Я тут решила сосчитать число моих постоянных лекарств: получилось 10 наименований. К счастью, почти все можно просто заказать по телефону или по Интернету: привезут и в разгар очередной эпидемии гриппа, и в гололед. Как подумаю, что какой-нибудь невинный калий или магний начнут отпускать по рецепту – я не настолько здорова, чтобы выслушивать дежурную фразу участкового врача «а что вы хотите в вашем возрасте?». Тут я пессимист…

Е.Я. Парнес: Один мой знакомый, известный академик, всякий раз, приезжая на лето в Москву из США, при встрече задает мне примерно один и тот же вопрос: «Ну и как состояние нашей медицины?». Правда, в последнее время, сразу на него сам и отвечает, добавляя: «Впрочем, вы к развитию медицины в России относитесь оптимистично».

Это действительно так. Я привожу примеры: в наших больницах появились приборы, о которых раньше можно было только мечтать; некоторые заболевания отныне можно лечить препаратами в соответствии с европейскими и американскими протоколами. Кардиологических больных стали чаще оперировать, многих запущенных онкологических больных – лечить химиопрепаратами. Вот собираются в больнице поставить установку для коронарографии, и тогда лечение инфарктов миокарда выйдет на новый уровень.

Р.Ф.: Ну, а в целом? Что следовало бы считать главным критерием, который мог бы отражать развитие медицины в стране? Конечно, есть официальные критерии, такие как смертность, заболеваемость, рост хирургической помощи, объем хирургической помощи по нозологиям и т.д. Да и вообще в СМИ утверждается, что все мы умеем, и все у нас делается…

Е.П.: Для каждого отдельного больного и его близких очевидным критерием состояния медицины служит, прежде всего, то, могут ли помочь непосредственно ему/ей.

Вопрос этот в очередной раз встал для меня остро, когда резко ухудшилось состояние моей соседки по даче. В связи с появлением приступов стенокардии в покое, а затем и приступов отека легких она была госпитализирована в московскую больницу. Вскоре стало ясно, что без оперативного вмешательства на сердце шансов прожить хотя бы еще полгода у нее уже нет. Договариваемся о консультации в одном крупнейшем кардиоцентре, где проводятся такие операции. Результат: «Из-за критического стеноза устья аорты операция противопоказана».

Следует сказать, что пациентке 84 года. В других московских центрах сердечно-сосудистой хирургии – тоже отказ, как только узнают возраст. А теперь представьте мое положение, когда ее дочь спрашивает меня, можно ли все-таки помочь? Ответ очевиден всем – только операция может дать шанс выжить.

И тут мне вспомнилась давнишняя история про подругу моей тети. Когда ей шел 81-й год, у нее возникла тяжелая стенокардия, а затем и приступы удушья. Назначенные лекарства на полгода год улучшили ее состояние, но потом все равно в с хроническим отеком легких она попала в Боткинскую больницу, где работала, уже будучи на пенсии.

Лежала она в Боткинской относительно долго, но состояние ее только ухудшалось. Спала она только на стуле, перемещаться по палате не было возможности. Тетя мне звонила в ужасе, что все плохо, и финал, вроде бы уже близок. А я как раз тогда, в 1999 году поехал в Израиль и зашел там в клинику, где работал бывший ассистент нашей кафедры.

Много чему я там удивлялся. Но один случай произвел на меня особое впечатление. Поступает женщина 94 лет с отеком легких. Ей через 1-2 часа делают эхокардиографию, а вскоре подходит доктор и говорит, что необходимо выполнить оперативное лечение: сузить отверстие между камерами сердца – и «согласна ли она на операцию?». То есть оперировать 94-летнюю пациентку – обыденное дело..

Поэтому, когда я вернулся в Москву, то сразу же связался с врачом института трансплантологии и рассказал историю про подругу моей тети. А врач сказала, что, скорее всего, они возьмут ее на операцию, но больную нужно посмотреть. Однако зав. терапевтическим отделением консультацию кардиохирурга категорически запретил: «только через мой труп, умирать будет здесь». Тогда была применена маленькая тактическая «хитрость». Подругу тети выписали из больницы под расписку и сразу же переправили в институт, где ее и прооперировали. Конечно, там было не всё гладко, но она выжила и прожила еще 11 лет.

Кстати, этот случай докладывался через два года после операции на обществе кардиохирургов, куда подругу тети привезли на такси, а вот обратно в суровый мороз она ехала уже своим ходом и – увы! – схватила инфаркт миокарда.

В этой ситуации меня больше занимает не то, что хирурги – молодцы, а заведующий отделением, который решил, что в его праве решать, будет дальше жить пациент или нет.

Р.Ф.: И тогда возникает вопрос, а от чего зависит решение врача оказать полноценную помощь? И кому определять, жить человеку дальше или нет?

Е.П.: В связи с этим вспоминается другая история, связанная с моим дядей. У него в результате наличия в желчном пузыре множества мелких камней за год было три эпизода острого панкреатита, по поводу которых он госпитализировался. Прихожу на беседу с лечащим врачом. Вывод: «ему операция противопоказана». Однако речь идет об операции удаления желчного пузыря, которая в этой ситуации является основным методом лечения!

«Почему противопоказана?», – спрашиваю я у врача. Ответ: «Во-первых возраст – 80 лет, во-вторых, он уже дважды переносил операцию аортокоронарного шунтирования, и у него стоят стенты в сонной и почечных артериях. Он не перенесет». Мой ответ: «Да, он перенес эти операции, и именно поэтому у него сейчас и нет проблем, связанных с работой сердца, кровоснабжением почек и головного мозга, а вот поджелудочная железа с каждым приступом постепенно погибает, и лечение должно быть только оперативное». «Хорошо, мы соберем консилиум и тогда решим, будем его оперировать или нет».

Когда я пересказал этот мой разговор с лечащим врачом жене моего дяди, то ее ответ был категоричен: «А я и не дам им его оперировать, мы полетим в Израиль». Вскоре дядя выписался из больницы, и они улетели в Израиль, где дядю сразу же прооперировали, а через неделю он вернулся домой. И больше у него приступов острого панкреатита не было.

Вас интересует мнение консилиума в этом привилегированном отделении крупной московской больницы? Как вы и догадывались, участники консилиума в оперативном лечении отказали.

При этом понимание проблемы женой моего дяди точно отражает ситуацию в нашем здравоохранении. Она точно нащупала критерий оценки уровня профессионализма, который можно сформулировать так: если врачи бояться оказывать медицинскую помощь пожилым людям, значит они (а в случае с хирургией – вся команда: хирурги, анестезиологи, реаниматологи, сестры) не профессионалы.

То есть они что-то иногда делают на легких больных, и тогда у них чаще всего получается.

Р.Ф.: Но у проблемы оказания врачебной помощи пожилым людям есть и еще морально-нравственный аспект.

Е.П.: Бесспорно. Как часто слышишь от врача: «Ну вот, еще одного дедка привезли», – и это про работающего мужчину в возрасте 75-80 лет. Студенты часто на занятиях устраивают дискуссию – «Зачем лечить таких старых людей, кому это нужно?». (Случается, кстати, что и родственники больных бывают разочарованы, когда им сообщают, что их дедушка или бабушка поправились и скоро будут выписаны домой).

Р.Ф.: А есть в вашей практике случаи, которые могли бы быть очевидным ответом на такие вопросы.

Е.П.: Первый ответ я получил вскоре после окончания института. Правда, это не касалось именно пожилого человека, но, тем не менее, история, мне кажется, будет к месту. Как-то раз в мое дежурство оставили под наблюдением женщину с распадающимся раком молочной железы. Прихожу проверить и вижу ужас… Про себя думаю: ну и ?... Однако разговорились. Главная ее фраза, которая до сих пор сидит в моей памяти:

«Да с тех пор, как я заболела, я впервые жить начала, мир узнала. Ведь до этого дом-работа-дом, а сейчас я каждый день в театры, на выставки хожу…».

Р.Ф.: Эта больная вообще не собиралась умирать в то время, которое для нее было реально обозримым – это «смерть вообще», не моя собственная…. Когда-нибудь, несмотря на рак, несмотря на все…

Похожим образом жила моя кузина с фатальным заболеванием крови – она вообще никогда ничем не болела, а тут одна пневмония за другой, далее – Гематологический Центр; жила на уколах – а при этом поехала хоронить сотрудника конструкторского бюро, где она работала много лет; даже зашла на обратном пути к нам на дачу – благо это было близко – и наотрез отказалась от такси; вернулась в город на электричке. Была тщательно одета и причесана, оживленно играла со своими племянниками и в свои 66 выглядела (при своем недуге!) на 50. Еще год прожила…

 Е.П.: А вот история про пожилого, точнее – старого человека. Пригласили меня однажды к мужчине за 80, который по поводу пневмонии около полутора месяцев пролежал в ЦКБ и теперь в бессознательном состоянии с температурой 39-40, с выраженной одышкой, с выкашливанием кусков легкого был выписан из больницы. И тут вдруг звонок из Америки, где в это время работал его сын, на предмет того, какой прогноз у его отца. Ну, я честно и сказал, что если он хочет успеть на похороны или проститься с отцом, то пусть срочно вылетает.

А родственники, которые были в Москве, настаивают, чтобы я что-нибудь сделал. К этому времени в Москве появились новые антибиотики, я и назначил их два сразу, плюс еще много всякой всячины. Можете представить мое удивление, когда примерно через неделю позвонил его сын уже из Москвы и говорит, что температура стала снижаться, и что делать дальше?.

Долго мы его потом лечили: прошла пневмония, затем постепенно зажили пролежни. Он пришел в сознание, стал ходить по квартире. И вот тут свершилось неожиданное. Он стал центром этой семьи. То есть раньше он всегда был на работе, и родственники практически о нем ничего не знали. А тут каждый день приезжают домой родственники, он начал им петь (чему родственники были необычайно удивлены), уговорил крестить внуков (это бывший партийный министерский работник) и т.д.

Его жена, всегда до этого потихоньку бранившая мужа, в отношениях с ним стала сама кротость. То есть наступила какая-то семейная идиллия, чем со мной с восхищением делились его дочь и сын.

Кончилась эта идиллия, правда, так же мистически, как и началась. У больного случился тромбофлебит вен нижних конечностей, в связи с чем был назначен гепарин, а внутривенные вливания гепарина проводили через катетер, установленный в вену на ноге, так как все вены на руках были исколоты.

Тромбофлебит тоже прошел, но однажды медицинская сестра, дежурившая у него дома, забыла закрыть отверстие в катетере, и больной истек кровью во сне. Можно спросить, ну и что дали ему эти 3 месяца жизни? Надо ли отвечать?

Р.Ф.: Во-первых, знать это наверняка никому не дано… Во-вторых, если бы сестра закрыла катетер, то это могли быть не три месяца, а полгода, а то и больше – больной ведь был адекватен обстоятельствам, его бы продолжали лечить. Был уход, семья…

Е.П.: А еще меня удивил случай в Израиле. Поступил в отделение практически умирающий дедушка за 80 лет в глубокой деменции из дома престарелых (то есть как бы совсем уже «никому не нужный») с урогенным сепсисом. В течение нескольких часов установили, что сепсис вызван синегнойной инфекцией, и начали вливать огромные дозы сверхдорогих антибиотиков внутривенно (эта бактерия устойчива ко многим антибиотикам). На высказанное мною удивление русскоязычный врач с негодованием ответила: «А как же иначе?».

Р.Ф.: Мне кажется, что отношение к пожилым – это такая лакмусовая бумажка для недоразвитого общества слобод и «недогородов», которое уже не является ни в какой мере традиционным сельским, но и городским оно тоже не стало – все цивилизационные процессы поверхностны и фрагментарны.

Мало того, что наше здравоохранение – бедное; оно не может быть принципиально более гуманным и цивилизованным, чем общество в целом – а поскольку современное общество – массовое, здравоохранение тоже может быть или реально массовым (помощь оказывается всем, и ее доступность в главном не зависит от того, богат больной или беден) или никаким. 

Мы декларируем одинаковую помощь всем, но реально она оказывается «по минимуму» – старшее поколение в «недообществе», где утрачены традиции и не возникло новых социальных привычек, изначально ущемлено и бесправно, отсюда априорное высокомерие по отношению к хронически немощным, старикам и уж тем более – к психически ущербным.

Традиционное общество имело свои ресурсы поддержания слабых и ущербных (например, феномен «хождения в кусочки», описанный еще А.Н. Энгельгардтом); все это ушло. В среднем общество не стало богатым, но, утеряв все традиции, не приобрело взамен новых навыков и не нажило «общего богатства» социальных связей, что позволило бы оказывать помощь всем нуждающимся хотя бы в пределах наличных возможностей. 

Е.П.: Читатели могут подумать, что вообще суперпрофессионалы находятся только вне границ нашей Родины. А это не так.

В связи с Вашими соображениями не могу не рассказать историю про свою тетю. Как-то после пневмонии у нее выявилась тяжелая анемия. Пообследовали ее в больнице – причин для анемии нет, в гематологическом центре (НИИ Гематологии) сказали – «это не наше» и предложили поискать онкологию. Тетю «прокрутили» с головы до пят, но опухоли не нашли. А анемия на фоне разных «бабушкиных средств» вроде бы и сама собой исчезла.

Через полтора года анемия вернулась, только стала сопровождаться снижением тромбоцитов. Опять обследование в гематологическом центре. Опять «не наше», но «для лечения анемии ложитесь в Боткинскую, там вам кровь покапают». Тете эта процедура очень понравилась, так как после переливания крови она сразу пошла гулять по больничному парку, хотя перед этим с трудом волочила ноги. Но тромбоциты продолжали снижаться, а возврат плохого самочувствия был уже через 2 недели. Повторное переливание крови такого сказочного эффекта уже не имело.

И тут тетя «взбунтовалась»: она не хотела в такой степени быть привязана к гематологическому отделению, тем более что эффекта переливания крови хватало на 1-2 недели. Опять повторное комплексное обследование в гематологическом центре и опять заключение «не наше».

А ситуация серьезная, так как тромбоцитов почти нет, анемия тяжелая, диагноза нет, а следовательно, любой эмпирический способ лечения можно подвергнуть сокрушающей критике.

Ищу гематологов. Подсказали выход на гематолога в Германии, притом русского происхождения. Она отказывается давать какие-либо консультации, но говорит, что в Москве есть один Настоящий Гематолог, к которому можно попасть. Попадаем к нему на прием примерно через четыре месяца после обследования и первого переливания крови. Он все выслушал, взял старые стекла с трепанобиопсией, посмотрел под микроскопом, почитал результаты проведенных ранее анализов и сказал, что это довольно банальный вариант течения В-лимфомы (по-старому – хронического лимфолейкоза). Заболевание требует комбинированной химиотерапии, которую, конечно, нужно было бы назначить значительно раньше. Его диагноз потом полностью подтвердился, а я увидел воочию суперпрофессионала.

…Потом мы больше месяца ждали свою очередь на госпитализацию в гематологическое отделение, а далее на 3-й неделе госпитализации врач сказал: «да вы с ума сошли, какая химиотерапия, бабушке 84 года». Тогда все стало ясно, и моя тетя сбежала из больницы. Тетя и раньше сбегала из больницы, например, когда при первой госпитализации по поводу выявленной анемии ей постоянно объясняли, что анемия вероятнее всего вызвана раком – что частично оказалось правдой, так как лимфома – это злокачественное разрастание клеток крови. Ей это было очень неприятно слышать, и она тогда сказала «увези меня отсюда» – и мы поехали из больницы прямо на выставку Шагала.

Р.Ф.: Еще один пример того, что возраст в паспорте довольно относительная характеристика…

Е.П.: Кстати, когда тетя отказалась от повторных переливаний крови, так как это крепко привязывало ее к больнице, мы с ней договорились, что я назначу ей лечение (хотя и не знаю диагноз), которое ей позволит жить без больницы и чувствовать себя более или менее хорошо, но которое на течение самого заболевания не влияет, а может даже несколько его усугубить. Действительно, на фоне средних доз глюкокортикостероидов у нее практически исчезла анемия, и резко выросли тромбоциты.

Как только тетя поняла, что так можно спокойно жить, она купила себе путевку на автобусе по скандинавским странам на 14 дней. А потом гордилась, что ходила с группой ко всем замкам и даже поднималась в долину троллей в Норвегии. И потом она еще ездила в Торжок в музей Пушкина, а за две недели до появления симптомов резкой прогрессии заболевания пошла на ночной спектакль, на который позвал ее знакомый актер. С гордостью она говорила, что никого в зале близкого с ней возраста не обнаружила...

Р.Ф.: Возраст как таковой вообще лишь одна из координат, зато эта координата открыта всем, а иногда еще и внешне весьма заметна, хоть и обманчива, притом в обе стороны: бывают такие иссохшие на вид старики, а на деле – они крепки как старое дерево… И тут же вполне бодрая полноватая женщина неопределенного возраста, которую старушкой не назовешь – а у нее неоперабельная опухоль мозга …

В бесчеловечном социуме не задумываются о том, что не так уж мал процент тяжелых, в конечном счете неизлечимых больных, которым сегодняшний уровень медицины в принципе позволяет продлить их жизнь, притом она может быть достаточно полноценной – но надо, по меньшей мере, задаться такой целью. Суммарно наличие или отсутствие такой установки и есть показатель уровня здравоохранения, а в нашем обществе – свидетельство того, как социум приспосабливается, мирится и закрепляет равнодушие по принципу «умри ты сегодня». 

Е.П.: Кстати, еще раз о профессионализме. Когда обсуждалось здоровье моей соседки по даче, я все время вспоминал один разговор с моим знакомым, человеком «в летах» – ему было около 65. Я помню, что он когда-то не просто много курил, а зажигал новую, как только докуривал предыдущую сигарету. А тут вижу – он не курит и спокойно относится к тому, что другие курят. «Что случилось?» – спрашиваю. –  «Да вот, как соперировался, шунты поставил, больше и не курю». Разговорились. Оказалось, что как только у него появились боли в груди, он обследовался, и врачи установили, что надо делать шунтирование. Тогда он поехал к своим соплеменникам в институт сердечно-сосудистой хирургии (он грузин), чтобы выяснить, где лучше всего делают АКШ. Ему сказали – да давай у нас, На что он ответил «дудки!» и поехал в Германию.

Далее были вполне ожидаемые слова про то, как он перенес операцию: все очень четко, быстро, на 2-й день перевод из реанимации в палату и т.д. Его там еще поразил своего рода конвейер по проведению шунтирования. Врач за день делает, если я правильно его понял, четыре операции. То есть одни врачи подготавливают операционное поле и т. д., а вот накладывает сами шунты только один ведущий хирург.

Я ему задал только один вопрос: «В вашей группе оперированных больных, которых на седьмой день после операции вывели пешком в парк на реабилитацию, сколько было лет старшему?». Его ответ был «101 год». А вот дальше фраза, которую я вспоминаю: «Только не надо никаких университетских клиник, только частная клиника, которая специализируется на этом виде операции».

Р.Ф.: А что же с Вашей соседкой по даче?

Е.П.: Я предложил ее внуку переслать все документы обследования в клиники Израиля, которые приглашают на лечение больных из других стран и проводят подобные операции. Он послал в 6 центров, из 4-х получил приглашение. Выбор клиники определялся тем, чтобы там можно было выполнить одновременно две операции – замену клапана и наложение шунтов к коронарным артериям. В конце концов, остановились на университетской клинике в Иерусалиме – Шаарей-Цедек. Внук купил билет в бизнес-класс, организовал врачебное сопровождение в самолете. (Надо сказать, что родственники моей соседки – не «новые русские», это обычные научные сотрудники, выложившие все свои деньги на спасение бабушки). Мы ее напичкали лекарствами так, что во время перелета не то что отека легких, – серьезных болей в груди не было.

Зато дальше начались «еврейские штучки». То внук звонит, что врачи не знают, какими лекарствами мы ранее пользовались и просят принести их в стационар. (А я-то перед отлетом убеждал семью, что наша задача только бабушку довезти, далее они уж сами справятся). Потом, что бабушке забывают колоть инсулин…

Потом внук позвонил, чтобы спросить совета, что делать, так как к бабушке ходит много русскоговорящего персонала, и каждый считает своим долгом высказать свое мнение. Сестра говорит: «Только вы не соглашайтесь на полостную операцию, а то потом очень больно будет». Палатный врач стал рассказывать, какую бы он выполнил операцию и т.д. «А она волнуется после этих разговоров и у нее удушье появляется».

Я спрашиваю, а коронарографию делали? Ответ – нет, а д-р Битран (заведующий отделением) сказал, что примет окончательное решение только после дообследования. Мы договорились, чтобы он попросил этого д-ра Битрана, чтобы к бабушке больше со своими идеями персонал не подходил. Опять звонок. «Бабушку привезли на коронарографию, но врач-ангиографист отправил ее назад». Похоже, у нее была повышена мочевая кислота, на которую не обратил внимание палатный доктор…

Целый день ее «отмывали», а на следующий день все-таки сделали коронарографию. После этого все завертелось с 10-кратной скоростью. Врач-ангиографист с вытаращенными глазами говорил, что он не видел таких запущенных больных: субокклюзия ствола левой коронарной артерии, выраженный стеноз правой коронарной артерии, площадь отверстия аортального клапана 0,6 см2 -, при норме 3 см2. Ее немедленно повезли в операционную, заменили аортальный клапан и поставили два шунта от аорты. На следующий день были восторженные звонки. «Был у бабушки, все хорошо, мы с ней долго говорили. Д-р Битран очень доволен, так как она сама держит давление и ритм». Ну, тут мы все выдохнули и расслабились…

 А через 5 часов после этого звонок: «Бабушка умерла». Оказывается, убедившись, что состояние больной стабильное, ей удалили специальный проводник, стоявший в бедренной артерии, через который проводят коронарографию. А вскоре у нее стало падать давление, и нарастать анемия, и перелитые дозы крови не помогли. Оказалось, что кровь вытекала из прокола в бедренной артерии, но врачи не смогли это распознать.

Потом было много разговоров, что это у них только второй случай за 5 лет. Но бабушку уже не вернешь. Всяко бывает, любая операция – риск...

Однако вспоминая все, что с ней происходило в этой больнице, очень часто я вспоминал и слова своего знакомого про университетскую клинику…

Р.Ф.: Какой же итог можно подвести сегодняшнему разговору?

Е.П.: Да он, мне кажется, и так очевиден. Врач должен оказывать всю возможную помощь независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, социальной значимости сохранения (продления) жизни конкретному больному. А вот мера профессионализма как раз и зависит от того, будет ли врач отказывать больным «в возрасте», да еще и  с сопутствующими заболеваниями и т д. Это и есть главный показатель самооценки профессионализма. Важно отметить, что решение врача об объеме оказания помощи – это его собственное решение, которое в очень малой степени зависит от указаний свыше (и состояния здравоохранения в стране).

Хотя, с другой стороны, иметь высококвалифицированную бригаду, с которой можно было бы браться за рискованные операции, то есть содержать ее на деньги, выделяемые в нашей стране государством и страховыми компаниями, невозможно...

См. также:

• Чудо или доказательная медицина? Р.М. Фрумкина задает вопросы Е.Я. Парнесу. Часть 2
• Чудо или доказательная медицина? Р.М. Фрумкина задает вопросы Е.Я. Парнесу. Часть 1
• Система «Врач - больной – болезнь»: управляемое самоведение 
  Интервью Ревекки Фрумкиной с доктором медицинских наук Е.Я.Парнесом
• Что такое доказательная медицина? Беседа Ревекки Фрумкиной с доктором медицинских наук Евгением Парнесом