С начала пандемии коронавируса прошел почти год, но во многих регионах России остаются проблемы в здравоохранении, критичные для работы врачей и лечения пациентов. Чаще всего чиновники не говорят о них публично, но обсуждают на рабочих встречах, куда журналистов не пускают. Видеозапись одного из таких совещаний в департаменте здравоохранения Вологодской области была анонимно опубликована 9 декабря в соцсети "ВКонтакте". Из нее стало понятно, почему некоторые больные коронавирусом по бумагам таковыми не считаются, как это влияет на причину смертности и на зарплату медиков и почему часть врачей, которые осматривают пациентов с ковидом, могут остаться без доплат. Как это отражается на работе больниц и что по этому поводу ответили врачам чиновники - в обзоре «7x7».
Про непрофильные койки
Конференция прошла 27 ноября, ее вел заместитель начальника департамента здравоохранения Вологодской области Максим Трусов. Он был недоволен тем, что в тотемской и великоустюгской районных больницах лечили пациентов с ковидом, в том числе в реанимации. Эти больные должны лежать в моногоспиталях, иначе ковидных выплат за этих пациентов не будет.
- Будете платить сами, потому что это уже идет ваше нарушение личное. <…> При выявлении ковида они вообще у вас не должны находиться: в течение суток они должны переводиться в ковид-госпиталь, - сказал Максим Трусов главврачам.
Он сослался на приказ департамента здравоохранения о маршрутизации ковидных больных и добавил, что теперь (с 27 ноября) к нарушителям этого приказа будут применять санкции, потому что открывать ковидный госпиталь в каждой ЦРБ не будут.
Максим Трусов распорядился, чтобы всем больным в стационарах делали анализ ПЦР* (заверив, что его результаты будут готовы в течение 48 часов) и при выявлении ковида в течение 24 часов (а лучше - 12) перевозили пациента в моногоспиталь. Такие госпитали работают только в двух городах области — Вологде и Череповце. Трусов пригрозил, что при заражении в районной больнице других людей будут уголовные дела в отношении главврачей – за то, что они специально заражают своих сотрудников.
Главврач Тотемской ЦРБ Валерий Рычков пояснил, что у них не было выхода:
- К нам [ковидных больных] везли соседние районы, потому что моногоспитали были перегружены. И они берут только при наличии КТ, поэтому нам приходилось с утяжелением состояния больного госпитализировать в инфекционное отделение. Затем, когда идет улучшение состояния, необходимости везти в моногоспиталь уже не было. На сегодня у нас все 15 коек – это больные с ковид-инфекцией. Мы ждем подтверждения ковида, затем просим место в моногоспитале. В любом случае мы должны госпитализировать больных, чтобы они не умирали дома.
— Подозрение на ковид — это не ковид. Мы не предполагаем диагнозы. Ковид ставится только по ПЦР. При получении ПЦР я не помню, чтобы наш моногоспиталь когда-то был закрыт или перегружен или не принимал. Если у вас кто-то не принимает из стационара в моногоспиталь, вы сразу скажите нам. Есть маршрутизация, вы понимаете, что вы это не имеете права делать [лечить больных с коронавирусом]? - ответил Трусов.
- Мы делаем это в интересах больных, - сказал Валерий Рычков.
- Вы не имеете права это делать, это нарушение приказа! Пишите мне объяснительную с сегодняшнего дня, если не слышите. <…> Везите всех в моногоспиталь. Разговор закрыт, это приказ. <…> Мы вам не оплатим ни одного случая ковида с этого дня. <…> Все истории [болезней] проверят, за все истории с вас снимут деньги.
Главврач Тотемской ЦРБ сделал вывод, что Трусов не знаком с ситуацией в районах. Чиновник ответил: главное – соблюдать приказ, иначе он и его начальник, Сергей Бутаков, могут остаться без работы.
- Мы — единственный регион в РФ с неэффективным использованием коечного фонда, который госпитализирует не на профильные койки, - сказал Трусов.
Ранее эта информация нигде не озвучивалась: судя по пресс-релизам областного правительства и департамента здравоохранения, проблем с лечением коронавирусных больных в Вологодской области не было.
- Никто не собирается слушать ваши бредни. На каждую историю [больного с ковидом на непрофильной койке] буду вызывать проверяющих, - ответил Трусов главврачу Тотемской ЦРБ.
- Лучше бы эпидемиологов вызывали, а не проверяющих. Они бы лучше разобрались, - спокойно констатировал врач.
В ответ чиновник сказал Валерию Рычкову писать объяснительную.
В Великоустюгской ЦРБ тоже лечили больных с ковидом. Врач из больницы (на конференции не было озвучено ее имя) объяснила это расстоянием от Великого Устюга до Вологды:
- У нас 450 километров, мы тяжелых больных везти не можем. Мы, бывает, их сразу на аппарат [ИВЛ] садим, их не довезти. Тогда делайте вертолет с боксом.
Трусов пообещал проработать такую возможность.
- У нас сегодня два пациента на аппарате ИВЛ. Как их транспортировать? - спросила врач.
Она пояснила, что пациент был госпитализирован за неделю до этого сразу на аппарат ИВЛ. Врач признала, что у них есть не все препараты для лечения ковида и что они как раз и просили, чтобы им их предоставляли.
- Мы перевели из инфекционного [отделения] на аппарат. В течение суток лежал с сатурацией 70.
- С сатурацией 70 лежит сутки — вы бы не говорили на всю Вологду об этом. Вы же можете попросить тесты на антигены, а вы не просите. Попросили бы, сделали бы тесты, и в течение суток он был бы здесь [в моногоспитале в Вологде]. <…> Вы понимаете, что вы его сами довели до такой ситуации, о которой сейчас говорите? - спросил Трусов.
- У нас уже умерло 17 пациентов с ковидом, - сказала врач.
Очевидно, она имела в виду Великоустюгский район, там живет около 50 тыс. человек.
Трусов ответил, что если врачи в районах «не прекратят гнуть свою палку», то он пришлет проверки от страховых компаний во все ЦРБ, чтобы они изучили все истории больных с ковидом:
- У вас все есть, а вы сутки не можете анализ сделать. Сутки!
Он добавил, что в вологодском департаменте будут делать так, как скажет Минздрав.
Спустя полторы недели, 7 декабря, губернатор Вологодской области объявил, что в Великом Устюге появится моногоспиталь на 25 коек, чтобы не возить больных за сотни километров в Вологду. Его планируют открыть 14 декабря.
Про больных ковидом, у которых его нет
Оказалось, что не всем заболевшим коронавирусом можно писать этот диагноз в медицинских документах. Главврачи считают, это неграмотно с медицинской точки зрения, потому что противоречит здравому смыслу. Кроме того, из-за этого правила будут доплачивать не за все дни, которые пациент с коронавирусом провел в больнице.
- Такая ситуация: поступает [больной] с вирусной пневмонией в инфекционное отделение, экспресс-тест – отрицательный. Берем мазок, [результат] пришел через четыре дня – положительный. Заключительный диагноз – ковид, а пневмония, получается, как осложнение ковида. Мы сразу больного или переводим в ковидный госпиталь, или выписываем на амбулаторное лечение. Но заключительный диагноз — все равно ковид, как за эти дни нам будут оплачивать [лечение пациента]? - спросил врач из Кич-Городецкой ЦРБ.
- Вы заполняете в реестре забор мазка в ЦРБ [у больного], в течение суток видите результат [речь идет об анализах по cito, то есть срочных] и сразу его переводите [в моногоспиталь]. Он у вас идет как по контакту, а не по лечению. Вы его не лечите там – с ковидом мы нигде [в ЦРБ] не должны лечить, — ответил Трусов.
Таким образом, получается, что в течение какого-то времени в районных больницах могут находиться больные с коронавирусом, которые официально таковыми не признаются.
- Я консультировался с одной компанией, сказали заключительный диагноз писать «ковид», а пневмонию — как осложнение, - возразил задававший вопрос врач.
- Если бактериальная пневмония началась и на вскрытии мы видим бактериальную пневмонию, а не вирусную, а ковид сверху просто подсоединился, человек умер от бактериальной пневмонии, - констатировал Максим Трусов.
- Он сразу же поступает с вирусной пневмонией, у нас подозрение, что она ковидная, - пояснил врач.
Трусов ответил, что в таких случаях можно быстро сделать экспресс-тест, но медик возразил, что он может быть отрицательным, а мазок потом приходит положительный. Несмотря на это, Трусов стал настаивать, что заключительным диагнозом ковид ставить нельзя.
- Вы его не лечили с ковидом, вы лечили пневмонию. <…> У вас нет коек для лечения ковида, ноль. <…> Они контактные, не заболевшие. <…> Вы лекарства ему от ковида не давали, никак, никаким образом.
Врач из Кич-Городка сделал вывод, что выплат за лечение ковида у таких пациентов не будет. Четкого ответа на этот вопрос он так и не получил.
Про выплаты с абсурдными условиями
В мае Минздрав поручил выплачивать надбавки всем медикам за непосредственную работу с заразившимися коронавирусом. Однако из-за правил по постановке диагноза с этими выплатами все оказалось не так просто.
- За те день-два, что пациент у нас лежал, он же по факту был коронавирусным больным, но мы об этом просто не знали, медсестрам и врачу будет идти выплата как контактирующим? Правильно? - спросил главврач Грязовецкой ЦРБ.
Оказалось, что нет. Начальник управления кадровой политики и правового обеспечения Галина Смирнова пояснила, что день икс — это дата результата теста:
- Вчера мы говорили, что с момента контакта первого [будут выплаты], но Минздрав сегодня однозначно откомментировал эту ситуацию: с момента подтверждения диагноза по ПЦР.
Тот факт, что больной коронавирусом считается таковым только после получения результата теста, вызвал недоумение и у главврача Вологодской областной клинической больницы №2 в Череповце Андрея Пулина. Он рассказал, в каких условиях работает инфекционная служба:
- Сортировочный пункт по пневмониям, по диагностике ковида – по 40–50 человек поступает ежедневно, 30–35 ежедневно переводится в моногоспитали. Врач приемного отделения их принимает, на дату приема пациента нет подтвержденного ковида, но есть вся клиника, и потом этот больной через день «плюсуется» [имеется в виду положительный тест на ковид]. Персонал приемного отделения по этой логике хотя бы в 2б [имеется в виду категория выплат] попадает?
- По логике он считается как контактирующий, а приемное отделение у нас не лечит, - ответила Галина Смирнова.
- Оно принимает пациента на стационарное лечение.
- Андрей Геннадьевич, давайте не будем дискутировать на эту тему. Сортировка это называется и правильная маршрутизация.
- Я, возможно, вас удивлю, но врач приемного отделения делает лечебно-диагностические назначения.
- Назначения. Он их не проводит сам. У нас есть регламент работы врача приемного отделения. Так вот, сам он приглашает врачей-специалистов, которые проводят исследования.
- Галина Георгиевна, каких специалистов приглашает единственный врач-инфекционист?!
- Мы сейчас донесли до вас это в форме, сказанной министром здравоохранения. Нравится или не нравится, вот именно в такой формулировке.
- Если я завтра врачам-инфекционистам, которые принимают, осматривают пациента и делают назначения, скажу, что они даже в 2б не подходят, пойду дежурить я с начмедом в приемное отделение, не имея сертификата инфекциониста. Коллеги, давайте все-таки разумные пределы установим. <...> У нас хотя бы 374-е постановление было, где мы платили за риск тем же инфекционистам, в том числе приемного отделения. Заболел-то человек ковидом не когда мы получили положительный анализ, а когда у него появилась клиника и он поступил к нам в стационар.
Они у нас респираторную поддержку получают, оксигенотерапию, некоторые на ИВЛ сразу попадают в тяжелом состоянии. И мы сейчас говорим, что мы их не лечим? Я как в глаза реаниматологам буду смотреть, инфекционистам?
Андрей Пулин сказал, что таким врачам должны быть выплаты хотя бы как для категории 2б, но в ответ услышал: «Вы сейчас ответа от нас не требуйте».
Максим Трусов подчеркнул, что федеральные деньги распределяют так, как говорит Минздрав, и принять свое решение для региона они не могут:
- Пока замминистра сказал четко: от дня получения [результатов] анализов [выплаты идут]. 26-го у нас есть диагноз – 26-го числа он является больным. Все.
Андрей Пулин отметил абсурдность этого правила:
- А если он с 24-го на ИВЛ в реанимации, а 26-го мы получаем анализ положительный? Он что, ковидом заболел, когда мы анализ получили? Давайте до абсурда не доходить.
Начальник управления кадровой политики и правового обеспечения Галина Смирнова попросила Андрея Пулина не дискутировать:
- Давайте соблюдать этику. Не надо на всю область [это говорить]. Вот вы сейчас на всю область, Андрей Геннадьевич. Надо все-таки сдержаннее быть доктору медицинских наук. <…> Да, лежал на ИВЛ. Но диагноз [«ковид»] не был установлен.
Смирнова признала, что до этого сама говорила о том, что в этом нет логики, но в Минздраве «сегодня их поправили»:
- Это рамки, в которые поставлена вся страна фактически.
Андрей Пулин поблагодарил, что ему напомнили о его ученой степени, сказав, что именно она позволяет ему говорить о здравом смысле:
- Давайте не утратим здравый смысл при принятии управленческих решений.
Про тесты, которые есть не всегда
На конференции выяснилось, что экспресс-тесты во многих больницах не используются. Заведующая клинико-диагностической лабораторией Вологодского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Наталья Ширяева сказала, что их из-за этого больше не будут закупать:
- С июня экспресс-тесты поставляются в 46 организаций области. Есть форма отчета. На сегодняшний день 14 медицинских организаций не предоставляют отчеты об использовании таких тестов. В четыре организации – это клиническая больница №1 Вологды, клиническая больница №2 Череповца, Вологодский городской роддом, медсанчасть «Северсталь» - поступили тысяча тестов на выявление антигенов к SARS-CoV-2. Коллеги, это такой же метод, как и ПЦР, он является вторым приоритетным методом при установке диагноза. За полмесяца из тысячи тестов использовано 25. И на сегодня департамент нам в закупке этих тестов отказал.
Главврач клинической больницы №2 в Череповце Андрей Пулин пояснил, что тесты приходится использовать экономно, чтобы снова не остаться без диагностики:
- Дело в том, что, когда мы получили тесты иммунохроматографии [метод экспресс-диагностики], нам их сказали использовать на полную катушку и поставку очередную обещали в конце сентября. Мы их использовали, но поставок не было до середины ноября.
Он добавил, что если сейчас они начнут применять экспресс-тесты в приемном отделении, то 500 тестов закончатся через 10–14 дней. Врач спросил, есть ли гарантия, что им сразу поставят новые тесты.
Этот вопрос так и остался без ответа. Наталья Ширяева лишь повторила, что новые тесты не закупили из-за того, что до этого их мало применяли. Андрей Пулин отметил, что экспресс-тест - лишь вспомогательный метод при диагностике коронавируса, об этом написано в инструкции к самому тесту. На этом Галина Смирнова объявила, что пресс-конференцию нужно заканчивать.
Обновление 12 декабря 2020 года. Начальник департамента здравоохранения Вологодской области Сергей Бутаков прокомментировал видеозапись этого совещания. Он назвал это «утечкой внутренней служебной информации».
* ПЦР - полимеразная цепная реакция. По словам главного пульмонолога Минздрава России Сергея Авдеева, ПЦР-диагностика COVID-19 является «золотым стандартом», поскольку позволяют при правильном обращении быстро и достоверно определить наличие вируса-возбудителя на слизистой носоглотки. Он отметил, что результаты ПЦР-тестов на COVID-19 могут быть ошибочными из-за неправильного взятия мазков и более позднего этапа развития заболевания.
Чиновница учит доктора медицинских наук, как ставить диагнозы, потому что так рекомендовала другие безграмотные чи5овники из Минздрава. Абсурд на абсурде.